Mort de Doura Diallo : voici les conclusions de la mission d’audit du ministère de la Santé à Kédougou

L’enquête administrative sur le décès de Mamy Doura Diallo morte avec son bébé lors d’un accouchement au district sanitaire de Kédougou a été bouclée.

Le ministère de la Santé qui avait dépêché une mission d’audit, le jeudi 1er Septembre 2022, sur les circonstances du décès de Doura Diallo, a livré ses conclusions.

Voici l’intégralité du communiqué du ministère

Mission d’audit de décès maternels à Kédougou

Circonstances du décès de Madame Doura DIALLO.

Le mardi 30 Août 2022. une femme du nom de Doura DIALLO est décédée au centre de santé
de Kédougou.

En cette douloureuse circonstance, le Ministère de la Santé et de l’Action sociale présente ses sincères condoléances à la famille éplorée, ainsi qu’aux populations de la région de Kédougou, et prie pour le repos de l’âme de la défunte.

Suite à cette information, Madame le Ministre de la Santé et de l’Action sociale a dépêché une mission à Kédougou le jeudi 1er Septembre 2022 dans le but de procéder à l’audit de ce décès. Cette mission a été conduite par le Directeur de la Santé de la Mère et de l’Enfant, accompagné d’un représentant de la chaire de gynécologie et obstétrique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de (‘Université Cheikh Anta Diop de Dakar.

L’audit s’est déroulé au niveau de l’hôpital régional de Kédougou, avec la participation du comité d’audit de décès maternels de la région médicale de Kédougou et de la sage-femme du poste de santé de Dalaba.

Les documents qui ont permis de réaliser l’audit du décès sont constitués par :
le registre de consultations prénatales du poste de santé de Dalaba ;
le registre de partogramme du poste de santé de Dalaba ;
la fiche de référence de la patiente du poste de santé de Dalaba au centre de santé de Kédougou ;

• le dossier d’accouchement de la patiente au niveau du centre de santé de Kédougou,
  la feuille de surveillance de la patiente ;
• le compte-rendu de la césarienne effectuée sur la patiente ;
• le carnet de santé de la mère et de l’enfant de Madame Doura DIALLO.

L’exploitation des différents documents cités ci-dessus a permis de faire les constats ci-après :

• la présentation chez la femme de près de six (06) facteurs de risque susceptibles de compromettre la grossesse et l’accouchement ;
• les consultations prénatales de la femme au poste de santé de Dalaba, avec les fiches de référence au centre de santé de Kédougou pour une meilleure prise en charge de la grossesse ;

la prise en charge de la femme au centre de santé de Kédougou le 30 Août 2022 à son arrivée, conformément aux normes et protocoles en vigueur à travers l’indication de la césarienne et la réalisation de la visite pré anesthésique dans les délais ;

• l’exploration chirurgicale a retrouvé une rupture utérine sur une ancienne cicatrice avec propagation, ainsi qu’une hémorragie interne avec 500 ml de sang aspiré ;
• devant les difficultés d’extraction du fœtus et l’absence de signes de vie dudit fœtus, une embryotomie a été réalisée ;
• dans le but d’arrêter le saignement pour sauvetage maternel, une hystérectomie d’hémostase a été effectuée, suivie de la mise en place d’un drain pour évacuer le sang résiduel et surveiller d’éventuels saignements ;
• l’intervention a duré environ trois heures (3 heures) de temps ;
• en fin d’intervention, la patiente a présenté un arrêt cardiorespiratoire suivi d’une réanimation sans succès ;
• le décès a été constaté à dix-neuf heures ( 19 heures).

Face à cette situation, le Ministère de la Santé et de l’Action sociale renouvelle ses condoléances à la famille, manifeste son soutien aux personnels de santé et d’action sociale et les exhorte à persévérer dans les soins humanisés, il appelle au calme et à la sérénité ; et réitère sa ferme volonté d’offrir aux populations des services de qualité.